خانه > بیماری
سندرم متابولیک در کودکان، مجموعه‌ای از عوامل خطرساز مربوط به بیماری‌های قلب و عروق (فشار خون، تغییر متابولیسم گلوکز، دیس لیپیدمی و چاقی شکمی) است که اغلب در کودکان چاق ایجاد می‌شود. با این حال، سندرم متابولیک می‌تواند در افراد لاغر نیز رخ دهد که نشان‌دهنده این موضوع است که چاقی تنها یک علامت برای […]
زمان مطالعه 33 دقیقه
تعداد بازدید 1793
تاریخ انتشار 1401/03/09
سندرم متابولیک در کودکان، مجموعه‌ای از عوامل خطرساز مربوط به بیماری‌های قلب و عروق (فشار خون، تغییر متابولیسم گلوکز، دیس لیپیدمی و چاقی شکمی) است که اغلب در کودکان چاق ایجاد می‌شود. با این حال، سندرم متابولیک می‌تواند در افراد لاغر نیز رخ دهد که نشان‌دهنده این موضوع است که چاقی تنها یک علامت برای این سندرم است، نه یک علت! تعریف سندرم متابولیک به دلیل طبقه‌بندی غیریکنواخت آن و دشواری در ارزیابی اختلالات مرتبط، آسان نیست و به دلیل تفاوت‌های نژادی، بلوغ و فقدان برخی زمینه‌های بیماری قلب و عروق، تعریف این سندرم در کودکان حتی دشوارتر نیز هست. ما در این مقاله به توضیحات مفصلی در مورد سندرم متابولیک کودکان، انواع، علت و علائم آن و روش‌های پیشگیری و درمان این بیماری پرداخته‌ایم. با ما همراه باشید.
از آن‌جایی که نسبت جمعیت مبتلا به چاقی در کودکان همچنان در حال افزایش است، شیوع سندرم متابولیک در کودکان و نوجوانان نیز رو به ازدیاد است. کودکان مبتلا به سندرم متابولیک در بزرگسالی در معرض خطر ابتلا به دیابت نوع 2 و بیماری‌های قلبی – عروقی قرار می‌گیرند. بنابراین، دستیابی به درک بهتری از این بیماری، عوامل خطر و شناسایی راهکارهایی برای مدیریت سندرم متابولیک در دوران کودکی بسیار مهم است.
سندرم متابولیک در کودکان در ابتدا در دهه 1920 زمانی که یک پزشک سوئدی به نام کیلین، ارتباط فشار خون، هیپرگلیسمی و نقرس را نشان داد، نامگذاری شد و سپس در سال 1947، یک پزشک دیگر به نام وگ نشان داد که چاقی شکمی با ناهنجاری‌های متابولیکی در کودکان مرتبط است. ریون در سال 1988 سندرم متابولیک کودکان را با دیابت مرتبط اعلام کرد و آن را “سندرم X” نامید. او اولین کسی بود که مقاومت به انسولین و ارتباط آن با سندرم متابولیک را توصیف کرد. در سال 1989، کاپلان به دلیل ترکیبی از چاقی فوقانی بدن، عدم تحمل گلوکز، هیپرتری گلیسریدمی و فشار خون بالا، نام این سندرم را به “چهار عامل مرگبار” تغییر داد.
با افزایش نرخ چاقی در کودکان، محققان شروع به بررسی چاقی کودکان مبتلا به اختلالاتی مانند سندرم متابولیک کردند که قبلا بیشتر در بزرگسالان دیده می‌شد. در سال‌های اخیر تحقیقات در این زمینه به‌طور قابل توجهی افزایش یافته است. با این حال، سوالات بی پاسخ زیادی در مورد تعریف سندرم متابولیک و پیامدهای آن برای مراقبت بالینی در اطفال وجود دارد. تعداد زیادی از کودکان و نوجوانان در سراسر جهان تحت تأثیر این سندرم قرار می‌گیرند که عمدتاً به دلیل افزایش مداوم شیوع چاقی و کم تحرکی است.
علاوه بر این، شواهد ارتباط بین مدت زمان مواجهه با عوامل خطر متابولیک و مرگ و میر، ضرورت درمان زودهنگام و پیشگیری از سندرم متابولیک در کودکان و نوجوانان توجیه می‌کند. درمان این سندرم معمولا شامل تغذیه مناسب و فعالیت بدنی، و در صورت لزوم، درمان‌های دارویی با هدف کاهش وزن، دیس لیپیدمی، فشار خون بالا و اختلالات گلوکز است. پیروی از یک رویکرد چند مرحله‌ای برای درمان که شامل متخصص اطفال، متخصص سلامت روان، متخصص تغذیه و پرستار است، بسیار مهم است. معمولاً کاهش توده چربی باعث بهبود کلی همه اجزای سندرم متابولیک می‌شود. با این وجود، تک تک اجزای سندرم متابولیک باید در اسرع وقت و با استفاده از بهترین روش درمان شوند. تجویز دارو ممکن است برای درمان فشار خون بالا، دیابت نوع 2 و دیس لیپیدمی ضروری باشد. در صورت چاقی شدید مقاوم به درمان، ممکن است درمان جراحی نیز انجام شود.
فاجعه‌ی چاقی کودکان را از زبان دکتر کرمانی بشنوید:
اگرچه سندرم متابولیک در کودکان ممکن است فقط یک عنوان به نظر برسد، اما باید توجه کرد که بیش از 1300 بیماری متابولیک شناخته شده در جهان وجود دارد. به‌طورکلی این اختلالات عامل مهمی برای بیماری و ناتوانی در کودکان هستند که از آن جمله می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:
یکی از عوامل ایجاد اختلالات متابولیک در کودکان، بیماری تای ساکس است.
تعاریف مختلفی از سندرم متابولیک در کودکان وجود دارد که مانع از ایجاد هماهنگی برای معیارهای تشخیصی پزشکی در کودکان شده است. تصور می‌شود مقاومت به انسولین و التهاب حاصل از آن، یکی از دلایل اصلی این بیماری باشد. اضافه وزن و چاقی نیز از ویژگی‌های مهم همراه با متابولیسم غیرطبیعی گلوکز، دیس لیپیدمی و فشار خون بالا هستند. سایر اختلالات مرتبط با سندرم متابولیک، شامل کبد چرب، سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS) و حالت‌های پیش التهابی است. در صورت نیاز، پیشگیری و مدیریت این عارضه را می‌توان با اصلاح سبک زندگی، مداخلات رفتاری، مداخلات دارویی و جراحی انجام داد.
تخمین شیوع سندرم متابولیک در کودکان دشوار است، زیرا معیارهای مختلفی در تعاریف متعدد آن استفاده شده است. نشریات مختلف اعداد شیوع را از 0.2٪ تا 38.9٪ عنوان کرده‌اند، اما نزدیک به 90 درصد از کودکان و نوجوانان چاق، حداقل یکی از ویژگی‌های سندرم متابولیک را دارند. از سوی دیگر، اگرچه پاتوژنز سندرم متابولیک به‌طور کامل شناخته نشده است، اما داده‌های اخیر نشان می‌دهد که تعامل بین چاقی، مقاومت به انسولین و التهاب نقش کلیدی در ایجاد آن دارد.
تجمع اسیدهای چرب آزاد در کبد، سلول‌های چربی، ماهیچه‌های اسکلتی و پانکراس در شرایط چاقی منجر به اختلال در سیگنال‌دهی انسولین و متعاقب آن مقاومت به انسولین نقش دارد. تصور می‌شود که افزایش فشار خون در سندرم متابولیک از طریق مکانیسم‌هایی مانند فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک، احتباس سدیم کلیوی و رشد عضلات صاف ثانویه به هیپرانسولینمی باشد. علاوه بر این، کاهش سطح آدیپونکتین که در چاقی مشاهده می‌شود، می‌تواند منجر به فرآیند التهابی بیشتر در بافت‌های چربی شود.
علائم بالینی که در سندرم متابولیک کودکان مشاهده می‌شود، عبارتند از:
میزان چاقی و شیوع سندرم متابولیک در کودکان و مقاومت به انسولین کاملا مشهود است. چاقی بر اساس شاخص توده بدنی (BMI) تشخیص داده می‌شود و کودکانی که از نظر جنسیت و سن دارای صدک 85 BMI ≥ هستند، چاق محسوب می‌شوند. علاوه بر این، تجمع چربی احشایی، مستقل از میزان چاقی، به شدت با سندرم متابولیک دوران کودکی مرتبط است. چاقی احشایی را می‌توان با استفاده از دور کمر، نسبت دور کمر به باسن و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی تخمین زد. روش دیگر، محاسبه نسبت دور کمر به قد در کودکان بوده و نسبت 0.6 یا بیشتر نشان دهنده افزایش خطر ابتلا به سندرم متابولیک است. اعتقاد بر این است که کاهش اندازه‌های دور کمر می‌تواند خطر متابولیک قلبی را در بین کودکان بهبود بخشد و این نشان می‌دهد که اندازه دور کمر باید در غربالگری معمول کودکان در نظر گرفته شود.
تجمع چربی احشایی، مستقل از میزان چاقی، به شدت با سندرم متابولیک دوران کودکی مرتبط است.
افزایش نسبت تری گلیسیرید به HDL، می‌تواند علامت افزایش لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) در نوجوانان باشد. این موضوع خطر ابتلا به سندروم متابولیک را بالا می‌برد.
فشار خون بالا، یک جزء مهم از سندرم متابولیک و یک عامل خطر قابل تغییر در این بیماری است.
مقاومت به انسولین و عدم تحمل گلوکز (اختلال گلوکز ناشتا یا اختلال تحمل گلوکز)، باعث کاهش ظرفیت ترشح انسولین می‌شود. استعداد فرد برای مقاومت به انسولین با افزایش چاقی مرکزی تشدید می‌شود.
سندرم متابولیک شامل مجموعه‌ای از عوامل خطر قلبی – عروقی (فشار خون، تغییر متابولیسم گلوکز، دیس لیپیدمی و چاقی شکمی) است که در کودکان چاق بالای 10 سال رخ می‌دهد. با این حال، سندرم متابولیک می‌تواند در افراد لاغر نیز رخ دهد که نشان می‌دهد چاقی صرفا یک علامت برای وجود این سندرم است، نه یک علت!
رژیم دکتر کرمانی تنها رژیمیه که حسرت هیچ غذایی رو به دلت نمی‌ذاره کافیـه همیـن الان تصمیم بگیری که می‌خـوای وزنت رو کم کنی و به اون اندامی که همیشه آرزوش رو داشتی برسی! از همین لحظه ما کنارتیم تا باهم به هدفت برسیم.
کودکان چاق و دارای اضافه وزن باید از نظر مخاطرات رفتاری و پزشکی، از جمله خوردن و چاقی مداوم و همچنین عوارض همراه آن غربالگری شوند. چاقی والدین نیز یک عامل خطر مهم برای کودکانی است که باید در ارزیابی غربالگری گنجانده شوند. گرفتن شرح حال و معاینه فیزیکی، اولین قدم در غربالگری بیماری است. پزشکان باید در مورد علائم و نشانه‌های بیماری‌های همراه مانند آپنه انسدادی خواب که ممکن است با پلی‌سومنوگرافی، PCOS و بیماری کبد تأیید شود، نیز حساس باشند. تست‌های غربالگری آلانین آمینوترانسفراز (ALT) و آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) برای بیماری کبد چرب هستند. ارجاع به متخصص کبد اطفال برای سطوحی که بیش از دو برابر حد بالای نرمال باشد، توصیه می‌شود. پیشنهاد می‌شود که غربالگری بیماری کبدی هر دو سال یک‌بار از سن 10 سالگی برای کودکان چاق انجام شود.
علائم مقاومت به انسولین یا شرایط مرتبط مانند آکانتوز نیگریکانس، فشار خون بالا، دیس لیپیدمی، PCOS برای کودک و یا سابقه حاملگی مادر یا دیابت بارداری برای مادر ممکن است لازم باشد. OGTT استاندارد طلایی برای تشخیص دیابت است. در نهایت، غربالگری معمول برای دیس لیپیدمی با غربالگری جهانی لیپید بین سنین 9 تا 11 سال با پروفایل چربی غیر HDL غیر ناشتا برای همه کودکان توصیه می‌شود. چاقی در همه حال، یک عامل خطر متوسط تا بالا برای کودکان در نظر گرفته می‌شود. در مجموع، معیارهای پیشنهادی برای سندرم متابولیک در کودکان باید شامل 3 مورد از 5 معیار زیر باشد .
در حال حاضر، هیچ دستورالعمل یا معیار تشخیصی دقیقی برای سندرم متابولیک در جمعیت کودکان وجود ندارد و معمولا معیارهای بزرگسالان به کودکان تعمیم داده می‌شود.
صرف‌نظر از تعاریف مختلف سندرم متابولیک در کودکان و نوجوانان، غربالگری زودهنگام و درمان آن نقش اساسی در کاهش خطر قلبی متابولیک دارد. در این مورد هیچ درمان واحدی به جز مدیریت وزن بیش از حد وجود ندارد. با این حال، بسیاری از رویکردهای درمانی رایج بر اصلاح سبک زندگی تاکید دارند. از سوی دیگر درمان سندرم متابولیک در کودکان، شامل مداخلات رفتاری و در صورت لزوم درمان‌های دارویی با هدف کاهش وزن بیش از حد، دیس لیپیدمی، فشار خون بالا و اختلالات گلوکز است. هنگامی که هر عامل خطر شناسایی شد، باید با استفاده از بهترین روش در سریع‌ترین زمان ممکن درمان شود.
درمان دارویی چاقی در کودکان محدود است. شواهد ضعیفی در مورد ایمنی و اثربخشی عوامل دارویی با هدف کاهش وزن در نوجوانان به ویژه در دراز مدت وجود دارد. در صورت لزوم، درمان‌های دارویی باید توسط پزشکان مجرب تجویز شود که می‌توانند نظارت دقیقی برای نتایج کاهش وزن و عوارض جانبی بالقوه ارائه دهند. علاوه بر این، گزینه دارویی باید تنها پس از عدم موفقیت در اصلاح سبک زندگی در نظر گرفته شود، که با این حال باید به موازات درمان دارویی ادامه یابد. در حال حاضر، بسیاری، Orlistat را برای کاهش وزن در نوجوانان بالای 12 سال توصیه می‌کنند. این دارو با مهار لیپاز روده، جذب تری گلیسیرید و کلسترول را کاهش می‌دهد، اما اثرات نامطلوب گوارشی مکرر دارد و می‌تواند بر جذب ویتامین‌های محلول در چربی تأثیر بگذارد.
جراحی چاقی نیز می‌تواند منجر به کاهش وزن کوتاه‌مدت و آسیب شدید به بیمار شود. گزینه جراحی تنها در صورتی توصیه می‌شود که برنامه رسمی اصلاح سبک زندگی رسما با شکست مواجه شده باشد. با این وجود، تحقیقات در مورد ایمنی، اثربخشی و نتایج دراز مدت جراحی چاقی در نوجوانان محدود است. عوارض جدی و کوتاه مدت (مانند آبسه، عفونت، آمبولی ریه و غیره) ممکن است در 1/4 درصد از بیماران رخ دهد. یک مطالعه طولی اخیر بر روی گروهی متشکل از 161 نوجوان، 1.9 درصد مرگ و میر را طی 5 سال بعد از جراحی گزارش کرده است. جراحی چاقی در نوجوانان می‌تواند منجر به بهبود یا رفع بیماری‌های همراه با سندرم متابولیک کودکان، مانند دیابت نوع 2، آپنه خواب و فشار خون بالا شود. با این حال، به دلیل تأثیر توسعه عوارض به تحقیقات بیشتری نیاز است.
درمان فشار خون بالا در جمعیت کودکان، شامل رسیدن به سطح فشار خونی است که خطر آسیب‌های مرتبط در بزرگسالی را کاهش دهد. دستورالعمل جدید فشار خون بالا در کودکان و نوجوانان که در سال 2017 منتشر شد، به عنوان هدف درمان غیردارویی و دارویی، فشار خون کمتر از صدک 90 یا <130/80 میلی‌متر جیوه در نوجوانان کمتر از 13 سال را نشان می‌دهد. اگر درمان دارویی، موردنیاز باشد، بیمار باید هر 4 تا 6 هفته یک‌بار ویزیت شود. هنگامی که فشار خون بالا همراه با دیابت 2 باشد، مهارکننده‌های ACE یا ARB به عنوان درمان خط اول توصیه می‌شود. در کودکانی که نیاز به درمان دارویی دارند، تغییرات سبک زندگی باید اعمال شود.
فشار خون بالا در کودکان یکی از راه‌های تشخیص سندروم متابولیک در کودکان است.
تغییر سبک زندگی اولین درمانیست که برای سندرم متابولیک در کودکان توصیه می‌شود. شواهد نشان می‌دهد اصلاحات تغذیه‌ای، از جمله کاهش سدیم در رژیم غذایی و افزایش مصرف چربی‌هایی مثل روغن زیتون، منجر به کاهش سطح فشار خون و مرگ و میر در کودکان می‌شود. علاوه بر این، مصرف بیشتر میوه و سبزی تازه نیز با کاهش فشار خون مرتبط است. مطالعات متعددی که در کودکان و نوجوانان انجام شده است، تحقیقات متعدد، فواید فعالیت بدنی بر فشار خون را تأیید می‌کند. 30 تا 60 دقیقه فعالیت بدنی متوسط تا شدید برای کودکان و نوجوانان حداقل 3 تا 5 روز در هفته توصیه می‌شود.
ارتباط چاقی و هیپرلیپیدمی پیش‌بینی کننده حوادث قلبی – عروقی کشنده و غیرکشنده در بزرگسالی است. با این وجود، نقش مصرف چربی در رژیم غذایی در افزایش خطر قلبی عروقی هنوز مورد بحث است. جایگزینی اسیدهای چرب اشباع با اسیدهای چرب غیراشباع، سطح کلسترول سرم را کاهش می‌دهد، اما منجر به کاهش خطر مرگ ناشی از بیماری عروق کرونر قلب نمی‌شود. با این حال، توصیه می‌شود از مصرف چربی‌های ترانس تولید شده در صنعت به ویژه در فست فودها و تنقلات برای کودکان خودداری شود. سندرم متابولیک نوع دیس لیپیدمی، معمولاً فقط با مداخلات سبک زندگی درمان می‌شود، اما در صورت لزوم باید داروها را نیز شروع کرد. با این وجود، محدودیت‌های سختگیرانه‌تر رژیم غذایی نیز عمدتا ایمن و نسبتاً مؤثر هستند.
در کودکان مبتلا به چاقی و سطح تری گلیسیرید بالا، کاهش دریافت کربوهیدرات‌های ساده نیز بر روند درمان موثر است. درمان دارویی به ندرت برای کودکانی که سطح تری گلیسیرید بالایی دارند و واکنش خوبی به کاهش وزن و تغییر سبک زندگی دارند، نیاز است. افزایش مصرف ماهی یا مکمل روغن ماهی روش خوبی برای کاهش سطح چربی خون کودکان به شمار می‌رود. در حال حاضر، FDA استفاده از سایر داروهای کاهش دهنده سطح تری گلیسیرید مانند فیبرات و اسید نیکوتینیک را در کودکان تایید نمی‌کند.
درمان مقاومت به انسولین (IR) فقط شامل اصلاح سبک زندگی است. مداخله در سبک زندگی، از جمله تغییر رژیم غذایی و ورزش، هسته اصلی درمان اختلالات گلوکز کودکان و نوجوانان است. استفاده از متفورمین برای درمان کودکان و نوجوانان رایج نیست. اگرچه برخی از اثرات مفید متفورمین بر کاهش BMI نشان داده شده است، اما شواهد روشنی از مزایای طولانی مدت برای سندرم متابولیک در کودکان وجود ندارد. در نوجوانان چاق نیز اختلال در گلوکز ناشتا یا اختلال تحمل گلوکز اغلب گذرا است و حدود 60 درصد از آن‌ها در عرض 2 سال با کاهش IR بلوغ به تحمل گلوکز طبیعی برمی‌گردند. کمتر از 2 درصد از نوجوانان اروپایی با ناهنجاری‌های گلوکز در 5 سال بعد به دیابت نوع 2 (T2DM) مبتلا می‌شوند.
بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)، نشان‌دهنده تظاهرات کبدی سندرم متابولیک در کودکان است. هدف از درمان NAFD کودکان متوقف کردن آسیب کبدی و معکوس کردن پیشرفت استئاتوز به استئاتوهپاتیت، سیروز و عوارض آن بوده و اصلی‌ترین درمان برای NAFLD اصلاح سبک زندگی و کاهش وزن است. پروبیوتیک‌ها و اسیدهای چرب ω-3 ممکن است پیشرفت بیماری را کاهش دهند. با این حال، مطالعات دیگری برای تایید این نتایج ضروری است. اگرچه به نظر نمی‌رسد ویتامین E در بهبود بافت شناسی کبد و کاهش سطح آمینوترانسفرازها موثر باشد، اما می‌تواند بالون سازی سلول‌های کبدی را در حدود 40 درصد از بیماران مبتلا به NASH یا NASH مرزی بهبود بخشد. بنابراین ممکن است ویتامین E نیز به عنوان یک دارو برای درمان سندرم متابولیک کودکان در نظر گرفته شود.
بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)، نشان‌دهنده تظاهرات کبدی سندرم متابولیک در کودکان است.
توافق مشترکی وجود دارد که پیشگیری و درمان چاقی در کودکان و نوجوانان “رویکرد خط اول” برای کاهش خطر قلبی عروقی بزرگسالی است. در واقع، شیوع سندرم متابولیک در دوران کودکی به موازات روند افزایشی نرخ چاقی در حال افزایش است. علاوه بر این، اگرچه پاتوژنز این بیماری به‌طور کامل شناخته نشده است، اما شواهد نشان می‌دهد که تعاملات بین چاقی، مقاومت به انسولین و حالت پیش التهابی، قطعا نقش کلیدی در توسعه و ایجاد سندرم متابولیک کودکان ایفا می‌کند. برای پیشگیری از این سندرم ترکیب مداخلات غذایی و فعالیت بدنی موثرتر از هر یک از مداخلات منفرد در کاهش وزن است.
هدف اولیه در پیشگیری از سندرم متابولیک در کودکان، اصلاح سبک زندگی، مانند رژیم غذایی سالم و افزایش فعالیت بدنی است. اصلاحات سبک زندگی شامل اتخاذ عادات غذایی سالم با افزایش مصرف میوه‌ها و سبزیجات، فیبر بیشتر و چربی کمتر در رژیم غذایی علاوه بر اجتناب از نوشیدنی‌های گازدار، کربوهیدرات‌های تصفیه شده، شربت ذرت با فروکتوز بالا، سدیم بالا و غذاهای فرآوری شده است. همچنین، مصرف آب‌میوه باید برای کودکان محدود شود. نوشیدن روزانه آب‌میوه با افزایش خطر ابتلا به اضافه وزن و چاقی به خصوص در سال‌های اولیه پیش دبستانی مرتبط است و باید با میوه‌های کامل جایگزین شود. گنجاندن حداقل 20 دقیقه فعالیت بدنی شدید و کوتاه به مدت 3 تا 5 روز در هفته نیز می‌تواند اقدامات متابولیک را در کودکان و نوجوانان بهبود بخشیده و از چاقی جلوگیری کند. محدود کردن زمان تماشای تلویزیون و عادات خواب سالم نیز بر میزان اشتهای کودک تأثیر گذاشته و حساسیت به انسولین را کاهش می‌دهد.
اگرچه هنوز در مورد چگونگی تعریف سندرم متابولیک در کودکان اتفاق نظر وجود ندارد، اما شناسایی و درمان زودهنگام کودکان و نوجوانان چاق با اختلالات متابولیک متعدد اجازه می‌دهد تا خطرات مرتبط با این بیماری کاهش یابد. هر چند گاهی اوقات تشخیص این سندرم به تأخیر می‌افتد و سندرم متابولیک کودکان هنوز توسط خانواده‌ها، پزشکان عمومی اطفال و سایر متخصصان درک نشده است، اما شناسایی زودهنگام و مدیریت آن از طریق تغذیه سالم و ورزش بسیار مهم است و ممکن است به کاهش روند بیماری کمک کند. ما در این مقاله به سندرم متابولیک در کودکان، علائم، درمان‌ها و روش پیشگیری از این بیماری پرداختیم. لطفا نظرات خود را با ما درمیان گذارید.
منبع: +++++
نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *
نظر شما
نام *
ایمیل
برای دریافت مشاوره خرید رژیم دکتر کرمانی شماره همراه خود را ثبت کنید ما با شما تماس میگیریم
برای دریافت مشاوره با کارشناسان فیتامینشماره همراه خود را ثبت کنید ما با شما تماس میگیریم
