بیماری ویلسون و رژیم غذایی برای مبتلایان به این بیماری

بیماری ویلسون یکی از نادرترین اختلالات ژنتیکی در بین انسان‌ها است که بیش از 100 سال از تشخیص آن توسط پزشکان می‌گذرد. در سال 1912، فردی به نام کینیر ویلسون تز دکترای 200 صفحه‌ای خود را به تشخیص و توضیح روند این بیماری تخصیص داد که بدین ترتیب، این اختلال ژنتیکی به پاس تلاش‌های این محقق، به نام بیماری ویلسون نامگذاری شد. با این حال، کینیر ویلسون اولین فردی نبود که موفق به تشخیص این بیماری شده باشد و قبل از او، کایسر و فلیشر در سال‌های 1902 و 1903 حلقه‌های رنگدانه‌ی قرنیه را که مشخصه‌ی این بیماری است توصیف کرده بودند. از آن زمان تاکنون، محققان بسیاری بر روی این اختلال تحقیقات فراوانی را انجام داده‌اند که در این مقاله مروری بر علائم بیماری ویلسون، علت ابتلا به ویلسون، تشخیص بیماری، عوارض ابتلا، درمان بیماری ویلسون، رژیم غذایی مناسب برای افراد مبتلا و خطرات بیماری خواهیم داشت.

بیماری ویلسون چیست؟

بیماری ویلسون یک اختلال ارثی نادر است که باعث تجمع مس در کبد، مغز و سایر‌اند ام‌های حیاتی انسان می‌شود. اکثر افراد مبتلا به بیماری در سنین 5 تا 35 سالگی تشخیص داده می‌شوند، اما این بیماری می‌تواند افراد جوان‌تر و مسن‌تر را نیز تحت تاثیر قرار دهد. مس نقش بسیار کلیدی در رشد اعصاب، استخوان ها، کلاژن و رنگدانه پوست ملانین دارد. به طور معمول، مس از غذا جذب شده و مازاد آن از طریق ماده‌ای که در کبد انسان (صفرا) تولید می‌شود دفع می‌گردد. اما در افراد مبتلا به بیماری ویلسون، مس به درستی دفع نشده و در عوض، در بدن انسان تجمع می‌یابد که در نهایت به سطحی تهدیدکننده‌ی حیات می‌رسد. زمانی که بیماری زود تشخیص داده شود قابل درمان است و بسیاری از افراد مبتلا به این اختلال به زندگی عادی خود ادامه می‌دهند.

به بیان علمی‌تر، بیماری ویلسون یک اختلال اتوزومال مغلوب است که در اثر جهش در ژن ATP7B ایجاد شده و در نتیجه باعث اختلال در دفع مس از راه صفراوی می‌شود. تجمع بعدی مس، ابتدا در کبد، اما در نهایت در مغز و سایر بافت ها، تظاهرات بالینی پروتئینی را ایجاد می‌کند که ممکن است شامل اختلالات کبدی، عصبی، روانپزشکی، چشمی و سایر اختلالات باشد.

چه افرادی بیشتر در معرض بیماری ویلسون هستند؟

بیماری ویلسون یک اختلال اتوزومال مغلوب بسیار نادر است. نرخ شیوع این بیماری، 30 مورد در میلیون (یا یک مورد در 30000 نفر) بوده و نرخ بروز در تولد، یک مورد در 30000 تا 40000 نفر ذکر شده است. تخمین زده شده است که در حال حاضر 600 مورد بیمار مبتلا به ویلسون در ایالات متحده وجود دارد و 1٪ از جمعیت این کشور حامل اختلال ژنتیکی منجر به بیماری هستند. در سرتاسر کره‌ی زمین نیز تخمین زده می‌شود که این بیماری از هر 30000 هزار نفر، زندگی یک فرد را تحت تاثیر قرار داده است.

از دیدگاه علم، یک جهش در ژن ATP7B، واقع در کروموزوم 13، مسئول بیماری ویلسون است. تعداد جهش‌های خاصی که برای این ژن شناسایی شده‌اند در حال حاضر به عدد 300 نزدیک شده‌اند. اگرچه جهش‌های Missense شایع‌ترین موارد ثبت شده هستند، اما انواع مختلف جهش‌ها در این ژن رخ می‌دهند (در ژنتیک، جهش Missense یک جهش نقطه‌ای است که در آن یک تغییر نوکلئوتید منفرد منجر به کدونی می‌شود که یک اسید آمینه متفاوت را کد می‌کند). اکثر افراد مبتلا به ویلسون، در واقع هتروزیگوت‌های مرکبی هستند که جهش‌های مختلفی را از هر کدام از والدین به ارث برده‌اند. بنابراین، معمولا افرادی که سابقه‌ی بروز بیماری ویلسون در خانواده و اجداد آن‌ها وجود دارد بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند.

از دیدگاه علم، یک جهش در ژن ATP7B، واقع در کروموزوم 13، مسئول بیماری ویلسون است.

علائم ویلسون

همانطور که گفته شد، بیماری ویلسون یک اختلال ژنتیکی است و بنابراین این بیماری در بدو تولد در بدن بیمار وجود دارد، اما علائم و نشانه‌ها تا زمانی که مس در مغز، کبد یا سایر‌ اندام‌ها تجمع نکند، ظاهر نمی‌شوند. علائم و نشانه‌ها بسته به قسمت‌هایی از بدن که تحت تأثیر این بیماری قرار گرفته‌اند متفاوت است. این علائم می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

• علائم کبدی. ممکن است علائم بیماری کبدی به صورت طولانی مدت (مزمن) همراه فرد باشد، مانند:
• خستگی شدید (خستگی)
• گرفتگی عضلات
• ضعف
• از دست دادن اشتها
• حالت تهوع
• استفراغ
• کاهش وزن
• تجمع مایع در شکم یا پاهای شما
• پوست مایل به زرد یا سفیدی چشم (یرقان)
• ایجاد آسان کبودی در بدن
• کبد و طحال متورم
• علائم سیستم عصبی. تجمع مس در سیستم عصبی مرکزی می‌تواند علائم زیر را ایجاد نماید:
• تغییرات در رفتار
• ماهیچه‌های سفت
• رعشه، لرزش یا حرکاتی که نمی توانید کنترل کنید
• حرکات آهسته یا مکرر
• عضلات ضعیف
• مشکل در بلع
• لکنت زبان
• هماهنگی ضعیف در بین عضلات
• جاری شدن آب دهان
• کاهش توانایی‌های حرکتی ظریف
• علائم سلامت روان. هنگامی که مس در سیستم عصبی مرکزی جمع می‌شود، می‌تواند باعث تغییرات روانی زیر را ایجاد نماید:
• احساس استرس و اضطراب
• افسردگی
• از دست دادن ارتباط با واقعیت (روان پریشی)
• فکر به خودکشی

بیماری ویلسون همچنین می‌تواند علائم دیگری مانند موارد زیر را شامل شود:

• استخوان‌های ضعیف و شکننده (پوکی استخوان)
• درد و تورم در مفاصل (آرتریت)
• نداشتن گلبول‌های قرمز سالم کافی (کم خونی)
• سطح پلاکت‌ها یا گلبول‌های سفید خون کمتر از حد طبیعی است

البته بسیاری از این علائم، مانند یرقان و تجمع مایع در پاها یا شکم، برای سایر بیماری‌ها مانند نارسایی کبد و کلیه یکسان هستند. بنابراین پزشکان قبل از تایید تشخیص بیماری ویلسون، آزمایش‌های متعددی را بر روی فرد انجام خواهند داد. با این حال داشتن علائم ذکر شده و وجود بیماری ویلسون در یکی از اعضای خانواده‌ی بیمار به صورت همزمان، احتمال وجود اختلال ویلسون در شخص را افزایش خواهد داد.

یکی از علائم بیماری ویلسون، استرس و اضطراب و افسردگی است.

علت ابتلا به ویلسون چیست؟

همانطور که گفته شد، بیماری ویلسون یک اختلال ژنتیکی است که به دلیل بروز جهش در ژن ATP7B، واقع در کروموزوم 13 به وجود می‌آید. تاکنون جهش‌های بسیاری در این ژن شناسایی شده‌اند ، اما اینکه آیا انبوه این جهش‌ها باعث تنوع زیاد در تظاهرات بالینی و سن شروع علائم در بیماران مبتلا به بیماری ویلسون می‌شود، مشخص نیست. گزارش شده است که جهش H1069Q که شایع‌ترین جهش در ایالات متحده و شمال اروپا است، با شروع دیرتر علائم و اختلال ِکمتر شدید متابولیسم مس همراه است، اگرچه همه مطالعات این ادعا را تایید نمی کنند.

در مقابل، جهش‌های nonsense و frameshift ممکن است با شروع زودتر علائم و اختلال شدیدتر متابولیسم مس مرتبط باشند. افراد دارای جهش یکسان، حتی دوقلوهای هموزیگوت، ممکن است تنوع گسترده‌ای را در سن شروع علائم و تظاهرات بالینی نشان دهند، که نشان می‌دهد عوامل اضافی نیز در شروع سن مشاهده‌ی علائم موثر هستند. به عنوان مثال، گزارش‌های اخیر پیشنهاد می‌کنند که هموزیگوسیته‌ی متیونین (methionine homozygosity) در کدون 129 ژن پروتئین مرتبط با پریون ممکن است بر شروع علائم بیماری ویلسون تأثیر بگذارد.

به طور کلی فرض بر این است که حاملین بیماری ویلسون که دارای جهش تنها در یک allele (یکی از دو یا چند شکل جایگزین از یک ژن که در اثر جهش ایجاد می‌شود و در یک مکان روی کروموزوم یافت می‌شود) هستند، علائم بیماری ویلسون را بروز نمی‌دهند. با این حال، افزایش شدت افسردگی و پارکینسونیسم که اخیراً در سه خواهر مسن که به دلیل حذف نوکلئوتید در ناحیه 5’UTR از ژن ATP7B هتروزیگوت بودند، این فرض را زیر سؤال می‌برد.

چگونه بیماری ویلسون را می‌توان تشخیص داد؟

بیماری ویلسون باید در هر بیمار با ناهنجاری‌های کبدی، عصبی یا روانی غیرقابل توضیح در نظر گرفته شود. علاوه‌براین، بستگان درجه یک بیماران مبتلا به بیماری باید از نظر بیماری ویلسون غربالگری شوند.

تشخیص بیماری می‌تواند کاری بسیار چالش برانگیز باشد، زیرا اغلب تشخیص علائم و نشانه‌های این بیماری از علائم سایر بیماری‌های کبدی مانند هپاتیت دشوار است. همچنین، علائم بیماری ویلسون می‌توانند در طول زمان تکامل یابند و در نتیجه، پیوند دادن این تغییرات رفتاری تدریجی به بیماری ویلسون نسبتا سخت است. بدین ترتیب، پزشکان برای تشخیص به ترکیبی از علائم و نتایج آزمایشات اعتماد می‌کنند. آزمایش‌ها و روش‌های مورد استفاده برای تشخیص بیماری ویلسون عبارتند از:

آزمایش خون و ادرار

• آزمایش خون می‌تواند عملکرد کبد شما را بررسی کند و سطح پروتئینی که مس را در خون متصل می‌کند (سرولوپلاسمین) و سطح مس را در خون شما بررسی کند. پزشک شما همچنین ممکن است بخواهد میزان مس دفع شده در ادرار را در طول یک دوره 24 ساعته‌اند ازه گیری کند.

معاینه چشم با استفاده از یک میکروسکوپ با منبع نور با شدت بالا (لامپ اسلیت)

چشم پزشک، چشم شما را با استفاده از slit lamp از نظر حلقه‌های Kayser-Fleischer بررسی می‌کند که این حلقه‌ها به دلیل وجود مس اضافی در چشم ایجاد می‌شوند. بیماری ویلسون همچنین با نوعی آب مروارید به نام آب مروارید آفتابگردان همراه است که در معاینه چشم قابل مشاهده می‌باشد.

برداشتن نمونه‌ای از بافت کبد برای آزمایش (بایوپسی)

پزشک یک سوزن نازک را از طریق پوست شما وارد کبد می‌کند و نمونه کوچکی از بافت آن را بیرون می‌کشد. در آزمایشگاه، این بافت را از نظر وجود مس اضافی آزمایش می‌کنند.

برای تشخیص بیماری ویلسون، پزشک یک سوزن نازک را وارد کبد می‌کند و نمونه کوچکی از بافت آن را بیرون می‌کشد.

آزمایش ژنتیک

آزمایش خون می‌تواند جهش‌های ژنتیکی را که باعث بیماری ویلسون می‌شود شناسایی کند. دانستن جهش‌های موجود در خانواده به پزشکان اجازه می‌دهد تا قبل از بروز علائم، غربالگری را شروع کرده و درمان را آغاز نمایند.

معمولا روند تشخیص بیماری ویلسون توسط پزشکان به صورت زیر است: در بیمارانی که ویژگی‌های بالینی حاکی از بیماری هستند (مثلاً آزمایش‌های غیرطبیعی کبد همراه با علائم عصبی)، با انجام آزمایش‌های بیوشیمیایی کبد، شمارش کامل خون،‌ اندازه‌گیری سطح سرم سرولوپلاسمین و مس، معاینه لامپ شکافی چشمی (یا توموگرافی اپتیکال) و دفع 24 ساعته مس از طریق ادرار، روند اثبات وجود بیماری شروع می‌شود. نتایج این آزمایش‌ها ممکن است برای تشخیص بیماری ویلسون کافی باشد (بدین منظور معمولا به یک سیستم امتیازدهی مراجعه می‌شود)، اما بیمارانی که نتایج نامشخص دارند، به آزمایش‌های اضافی مانند بایوپسی کبد با‌ اندازه‌گیری کمی مس و ارزیابی بافت‌شناسی یا آزمایش مولکولی برای جهش‌های ATP7B نیاز دارند.

عوارض ابتلا به بیماری ویلسون چیست؟

بیماری ویلسون می‌تواند منجر به بسیاری از مشکلات مرتبط با کبد شود، از جمله:

• علائم سیستم عصبی که می‌توانند عملکرد طبیعی را برای بیمار دشوار کنند. ایجاد آسیب مغزی نیز ممکن است.
• آسیب کبدی
• قرمزی یا تورم (التهاب) کبد که هپاتیت نامیده می‌شود
• آسیب مزمن کبد (سیروز) که باعث ایجاد نارسایی کبد می‌شود
• و در نهایت، نارسایی شدید کبد

توجه داشته باشید که بیماری ویلسون می‌تواند کشنده باشد.

چگونه ویلسون را می‌توان درمان کرد؟

تاکنون هیچ درمان قطعی برای ویلسون کشف نشده است. بنابراین درمان مادام العمر برای کاهش میزان مس در بدن فرد بیمار مورد نیاز است. معمولا پزشک متخصص، یک برنامه مراقبتی برای بیمار بر اساس موارد زیر ایجاد می‌کند:

• سن، سلامت کلی و سلامت گذشته‌ی بیمار
• پرونده‌ی بیمار و پیشرفت بیماری چقدر جدی می‌باشد
• بیمار تا چه‌اند ازه از برخی داروها، درمان‌ها یا تراپی‌ها استفاده می‌کند
• چه میزان انتظار می‌رود تا وضعیت بیمار بدتر شود

روند درمان بیماری ویلسون معمولا شامل موارد زیر است:

• مصرف داروهایی که به‌اندام‌ها و بافت‌های بدن بیمار کمک می‌کند تا از شر مس اضافی خلاص شوند (داروهای کیلیت کننده‌ی مس)
• کاهش میزان مسی که از طریق غذا دریافت می‌شود
• مصرف مکمل‌های روی (روی مانع از جذب مس در بدن می‌شود).
• دریافت ویتامین B6 اضافی
• درمان هر گونه آسیب به کبد یا سیستم عصبی مرکزی
• مصرف داروها برای درمان علائمی مانند لرزش یا سفتی عضلات
• در صورت آسیب شدید کبدی، پیوند کبد انجام خواهد شد

درمان دارویی معمول برای بیماری ویلسون به صورت زیر است:

داروی D-Penicillamine

• حالت عمل: کیلاتور عمومی
• زوال نئورولوژیکال: 10 تا 20 درصد در مرحله اولیه درمان

اثرات جانبی:

• تب، راش، پروتئینوری، واکنش‌های لوپوس مانند
• کمخونی آپلاستیک
• لکوپنی
• ترومبوسیتوپنی
• سندرم نفروتیک
• تغییرات انحطاطی در پوست
• الاستوز پرفورانس سرپینگوزا
• رتینیت سروزی
• سمیت کبدی

ترومبوسیتوپنی، یکی از علائم جانبی بیماری ویلسون است.

توضیحات اضافی:

• دوز مصرفی در هنگام جراحی برای بهبود زخم و در دوران بارداری کاهش می‌یابد
• حداکثر دوز 20 میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز; زمانی که بیمار از نظر بالینی پایدار باشد، این دوز 25 درصد کاهش می‌یابد

داروی Trientine

• حالت عمل: کیلاتور عمومی
• زوال نئورولوژیکال: 10 تا 15 درصد در مرحله اولیه درمان

اثرات جانبی:

• گاستریت
• کم خونی آپلاستیک نادر است
• کم خونی سیدروبلاستیک

توضیحات اضافی:

• دوز مصرفی در هنگام جراحی برای بهبود زخم و در دوران بارداری کاهش می‌یابد
• حداکثر دوز 20 میلی گرم بر کیلوگرم در روز; زمانی که بیمار از نظر بالینی پایدار باشد، این دوز 25 درصد کاهش می‌یابد

داروی Zinc

• حالت عمل: متالوتیونین، القا کننده، جذب روده‌ای مس را مسدود می‌کند
• زوال نئورولوژیکال: ممکن است در مرحله اولیه درمان رخ دهد

اثرات جانبی:

• گاستریت، پانکراتیت بیوشیمیایی
• تجمع روی
• تغییرات احتمالی در عملکرد سیستم ایمنی

توضیحات اضافی:

• بدون کاهش دوز برای جراحی یا بارداری
• دوز معمول در بزرگسالان: 50 میلی گرم روی عنصری سه بار در روز. حداقل دوز در بزرگسالان: 50 میلی‌گرم روی عنصری دو بار در روز

یکی از راه‌های درمان بیماری ویلسون استفاده از داروی زینک است.

داروی Tetrathiomolybdate

• حالت عمل: کیلاتور، جذب مس را مسدود می‌کند
• زوال نئورولوژیکال: گزارش‌هایی از وخامت نادر عصبی در طول درمان اولیه

اثرات جانبی:

• کم خونی، نوتروپنی
• سمیت کبدی

توضیحات اضافی: استفاده‌ی آزمایشی در ایالات متحده و کانادا

بایدها و نبایدهای غذایی مبتلایان به ویلسون

اگرچه میزان عنصر مس به صورت طبیعی در بدن انسان بسیار کم است، اما وجود همین مقدار کم برای حفظ سلامتی فرد بسیار ضروری و حیاتی است. مس به حفظ سوخت‌وساز سالم کمک می‌کند، سلامت استخوان‌ها را افزایش داده و بر روی عملکرد مناسب سیستم عصبی هم تأثیرگذار است. با این حال در بیماران ویلسون، به دلیل اختلال عملکرد بدن، میزان مس تجمع یافته در بافت‌هایی نظیر کبد، چشم، مغز و کلیه افزایش یافته و زندگی فرد بیمار را تهدید می‌نماید. بنابراین کاملا ضروری است که فرد مبتلا به بیماری ویلسون، رژیم غذایی مخصوصی را دنبال نماید تا از دریافت بیش از حد مس از طریق مواد غذایی جلوگیری کند.

مس به مقدار متفاوتی در انواع غذاها یافت می‌شود. اما باید اشاره کنیم که محدودیت رژیم غذایی به تنهایی معمولا برای کنترل بیماری ویلسون کافی نیست و بیمار نیاز به درمان‌های جانبی برای کمک به دفع مس اضافی از بدن نیاز دارد. با این حال، اجتناب از مصرف غذاهای غنی از مس تا حد امکان، برای بیماران ویلسون بسیار مفید است. به طور کلی مصرف مس در رژیم غذایی افراد مبتلا به بیماری ویلسون باید کمتر از 1 تا 3 میلی‌گرم در روز باشد. به صورت کلی، توصیه‌های غذایی زیر توسط پزشکان به بیماران مبتلا به ویلسون ارائه می‌شود:

• محتوای مس در یک غذای خاص بسته به عوامل مختلفی می‌تواند متفاوت باشد. محتوای مس و محل خاکی که غذا در آن رشد کرده است، یا روشی که برای فرآوری غذا استفاده می‌شود، می‌تواند بر میزان مس موجود در غذا هنگام خوردن تأثیر بگذارد. به طور کلی، رژیم کم مس به معنای محدود کردن غذاهایی است که معمولاً دارای مس بالایی هستند، به ویژه گوشت‌اند ام، صدف‌ها، لوبیاهای خشک، نخود، گندم کامل و شکلات‌هایی که حاوی کاکائوی بالایی هستند مانند شکلات تلخ.
• آب آشامیدنی باید تجزیه و تحلیل شود زیرا ممکن است حاوی مس بیش از حد باشد. اگر آب حاوی بیش از 100 میکروگرم مس در لیتر باشد، باید از آب غیر معدنی بطری شده استفاده شود. این آب باید فقط 1 میکروگرم مس در لیتر داشته باشد. آب دمینرالیزه (یعنی آلی که مواد معدنی از درون آن حذف شده باشد) و آب مقطر به طور متفاوتی فرآوری می‌شوند و ممکن است حاوی مقدار یکسانی از عنصر مس نباشند. برای اطلاعات بیشتر با پزشک یا متخصص تغذیه مشورت کنید.
• از نوشیدن الکل به شدت خودداری کنید. نوشیدن الکل برای کبد بسیار مضر است و از آنجایی که بیماری ویلسون به کبد بسیار صدمه می‌زند، نوشیدن الکل می‌تواند باعث تشدید آسیب کبدی شود.
• خواندن برچسب مواد غذایی؛ برخی از غذاهای آماده حاوی مس هستند. همیشه برچسب مکمل‌های ویتامین/معدنی را بررسی کنید تا ببینید آیا حاوی مس هستند یا نه. به هیچ وجه از مولتی ویتامین‌های دارای مس استفاده نکنید.
• برای کنترل بهتر مصرف مس، بهتر است وعده‌های غذایی خود را سبکتر در نظر بگیرید. مثلا استفاده از 100 گرم گوشت، ماهی یا مرغ، نیم فنجان سبزیجات و یک تکه نان می‌تواند وعده غذایی مناسبی باشد.
• به هیچ وجه از ظروف مسی برای پخت و پز استفاده نکنید.
• بیماران مبتلا به بیماری ویلسون باید مشاوره‌های اولیه و دوره‌ای با یک متخصص تغذیه داشته باشند تا مطمئن شوند که مس در رژیم غذایی به‌اند ازه کافی کنترل می‌شود.

همچنین، کارشناسان به بیماران مبتلا به بیماری ویلسون توصیه می‌کنند که مصرف مس در رژیم غذایی خود را به کمتر از 1 میلی‌گرم در روز در شروع درمان، و سپس به کمتر از 3 میلی گرم در روز پس از تثبیت بیماری کاهش دهند. رعایت رژیم غذایی کم مس در مرحله اولیه درمان بسیار مهم است. هنگامی که سطح مس در سطوح نرمال تثبیت شد، مصرف غذاهایی نظیر گوشت‌ اندام، صدف، شکلات، آجیل و قارچ گاها مجاز است. اگر گیاهخوار هستید، لطفا با یک متخصص تغذیه مشورت کنید، زیرا بسیاری از غذاها و منابع پروتئینی در رژیم گیاهخواری دارای مس بالایی هستند.

رژیم غذایی سالم برای مبتلایان

در جدول زیر، نمونه‌ای از یک رژیم غذایی سالم روزانه برای یک بیمار مبتلا به ویلسون نمایش داده شده است: